2019年1月8日18时10分许，杭州千岛湖端盛实业有限公司在汾口横沿沙场作业过程中，发生一起窒息事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失170万元。死者董x，男，汉族，1975年11月20日出生，身份证号xxxxx38，系杭州千岛湖端盛实业有限公司机修工。伤者余xx，男，汉族，1967年08月20日出生，身份证号3301271967xxxxx012，系杭州千岛湖端盛实业有限公司铲车工。

  事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）规定和县政府的授权，由原县安监局牵头，县公安局、县总工会等单位参加，组成杭州千岛湖端盛实业有限公司“1.8”窒息事故调查组，并邀请县监察委派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议。现将事故调查情况报告如下：

  公司概况：杭州千岛湖端盛实业有限公司成立于2011年12月22日，位于淳安县汾口镇百亩畈码头（原百亩畈乡砖瓦厂）。法定代表人陆xx（2018年11月8日因寻衅滋事被淳安县公安局刑事拘留），总经理余xx（2018年11月8日因寻衅滋事被淳安县公安局刑事拘留），目前实际负责人卢xx。注册资本（人民币）壹仟万元整。《营业执照》统一社会信用代码：913301xxxxx529090J。公司营业范围：加工、销售：石子、砂子 市政设施建设工程、地基基础工程、园林绿化工程项目施工，机电成套设备（除电力设施承装、修、试）、燃气设备、自动化监控设备的安装，机电设施维修，物流信息咨询，会展服务，货物进出口（法律和法规禁止的项目除外）；批发、零售：机电成套设备，建筑装潢材料（以公司的登记机关核准的营业范围为准）。公司与沙场员工均未依法签订劳动合同，也未参加工伤保险。

  事故发生地位于汾口镇横沿沙场内，死者董x掩埋于给料机内。给料机内沙石的总重量约为30吨。石料经铲车工余xx从进料口铲入，进料口尺寸3米*2.7米，给料机尺寸4.8米*1.2米。

  2019年1月8日15时许，白班操作工罗xx向负责人卢xx报告给料机内漏料严重需停机检修。卢xx与机修工董x商议后，决定进行停机检修。18时许，夜班操作工吴xx协助机修工徐xx、董x一起修理给料机。夜班铲车工余xx则在进料口300米远处作业。18时10分，董x与徐xx正在给料机内修补漏洞，给料机上方的进料口处铲车工余xx推入了大量的石料，瞬间将董x全部掩埋。

  事故发生后，现场的辅工余xx立即救援，操作工吴xx当即跑到上方平台处通知铲车工余xx停止向进料口处倾倒石料，并报告负责人卢xx。卢xx拨打了110和120。汾口派出所民警与消防队迅速赶赴现场开展救援，1月8日23时许，董x被救出，经淳安县第二人民医院确认已经死亡。铲车工余xx因进入给料机参与施救，给料机内石料发生二次倒塌，受了轻伤。

  死者董x和机修工徐xx安全意识淡薄，未在进料口处设置安全保护措施和安全警示标志，违规进入给料机内作业，导致事故发生。

  1、杭州千岛湖端盛实业有限公司负责人安全意识淡薄，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能采取比较有效措施督促纠正从业人员违章行为，未能及时消除机修作业中的生产安全隐患。

  2、杭州千岛湖端盛实业有限公司对从业人员教育培训不到位，未建立交接班制度，未派专职安全生产管理人员在现场监管，从业人员安全意识淡薄，作业现场安全设施设置、安全保护措施落实均不到位。

  1、董x，男，44岁，杭州千岛湖端盛实业有限公司机修工，安全意识淡薄，修理机器未在周边设置安全警示标志和安全保护措施，也未通知同班的其他工作人员，属违章操作。对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

  2、徐xx，男，49岁，杭州千岛湖端盛实业有限公司机修工，安全意识淡薄，修理机器未在周边设置安全警示标志和安全保护措施，也未通知同班的其他工作人员，属违章操作。对事故的发生负有直接责任，责令杭州千岛湖端盛实业有限公司按内部管理规定给予处罚。

  3、卢xx，男，47岁，杭州千岛湖端盛实业有限公司实际负责人，作为公司负责人，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未能做好现场安全管理，未能及时有效地发现并制止员工的违章作业行为。对事故的发生负有管理责任，建议淳安县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项给予行政处罚。

  4、杭州千岛湖端盛实业有限公司，对员工安全教育不到位，未对作业现场进行安全管理，未落实作业现场安全设施设置、安全保护措施。对事故的发生负有管理责任，建议淳安县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款给予行政处罚。

  1、杭州千岛湖端盛实业有限公司要认真分析事故原因，严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，提高从业人员安全意识，掌握岗位安全操作技能，提高自保互保能力，对危险场所及危险设备周边设置安全保护措施和明显的安全警示标志，加强作业现场安全管理，避免类似事故再次发生。

  2、淳安县汾口镇人民政府要严格履行属地监管职责，进一步健全安全生产监管责任体系，细化做实安全生产监管责任，消除安全监管盲区，扎实深入对辖区企业组织安全生产大检查，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，开展生产安全风险隐患排查治理，切实堵塞安全漏洞，有效防范各类生产安全事故的发生。

  3、淳安县规划和自然资源局作为制砂行业主管部门，要严格履行行业监督管理职责，加强对全县制砂场所监管，加大监督管理力度，督促落实隐患整改，严肃查处违法违章行为，确保制砂行业领域安全生产。

  4、全县各生产经营企业要开展自查自纠，及时有效地发现并消除自身存在的各类安全风险隐患；加强人员安全教育和管理工作，将全员安全培训落实到位，增强员工安全防范意识，督促员工严格执行安全操作规程和安全生产各项制度规定，杜绝违章作业、违规作业等情况出现。